心療整形外科

ＭＰＳ研究会・入会歓迎

junk_2004jp — Sat, 12 May 2012 23:44:59 +0900

2012年3月より従来の医師、歯科医師に加えて、理学療法士、看護師、鍼灸師、薬剤師、柔道整復師、生理学者など筋筋膜性疼痛症候群(MPS)の治療、研究に携わっている全ての方にも入会をいただき、より多角的な面から筋筋膜性疼痛症候群(MPS)の研究を進めてゆく事を決定いたしました。

鍼灸師、理学療法士、看護師、薬剤師、柔道整復師、生理学者・・・等の皆様、奮ってご参加ください。

http://www.jmps.jp/

http://mixi.jp/view_community.pl?id=4481819

http://www.facebook.com/jmps.japan

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Sat, 12 May 2012 23:44:59 +0900

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エリオット・クレーン：慢性痛の謎

junk_2004jp — Wed, 9 May 2012 23:51:27 +0900

「痛み」を何かの兆候だと思うかもしれませんが、神経が反応を繰り返し、痛み自体が恐ろしい病気になってしまうことがあります。エリオット・クレーンは、手首の捻挫が悪夢と化してしまったある少女の話を始めに、慢性痛の複雑な謎について、慢性痛がどのように機能するか、そしてどのようにそれを対処するかについて語ります。

http://www.ted.com/talks/lang/ja/elliot_krane_the_mystery_of_chronic_pain.html?source=facebook#.T6pXRiWOQnu.facebook

Facebook でこのビデオをみつけました。とてもよい内容なので紹介します。

慢性痛症という新たな病気が出来上がるのです。

痛みは早く消してしまうことです。

従来の痛みの説（軟骨や椎間板の変性、ヘルニア）は間違いです。

トラマドールが著効した２例

junk_2004jp — Thu, 19 Apr 2012 0:18:12 +0900

①Ａさん（３０歳代、女性）は３年前より、頚痛、腰痛、頭痛、吐き気、睡眠障害あり。

メンタルＣでも投薬を受けている。

いろいろ治療したが痛みが治まらない。

ネットをみて当院を受診。

トラムセット３錠（慢性疼痛治療薬；トラマドール＋アセトアミノフェン）

ドンぺリドン３錠（吐き気の副作用防止）

を投与。

１Ｗ後、頚痛、腰痛は著明に改善した。

＿_______________

②Ｂさんから

もう心も体も痛みで参って生きる気力も失っておりました。死ぬことも何回考えたか分かりません。

内科、整形外科、神経科、整骨院、ＭＲＩ、ＣＴ、いろんな本も読み、多くの人から情報をもらいました。

そんな折、先生のご本に出会い、藁をもすがる思いで参りました。

１週間目ぐらいから少しずつ痛みが消えて夜も怖くなく眠れるようになってきました。

朝も目覚めよく気力がでてきました。ヤッター、これで残された日々が送れます。光も見えてまいりました。

１カ月が過ぎ、足の痛みが消え、腰の右の方の痛みは消え、大腿の痛みも消えました。

フクラハギの一番痛かったところは７０％もよくなってきました。

先生にはとても感謝しています。

Ｂさんは線維筋痛症だと思われます。

トラムセットが著効したものと思います。

慢性痛はどのような薬剤が、どの程度の量で効果があるのか、個人差があるので、試してみないとわかりません。

慢性痛に対して、抗うつ薬、ノルスパンテープ、リリカ、ランドセン、ノイロトロピンなど手持ちのカードはそんなに多くはないのですがなんとか手助けしたいものです。

厚労省は慢性痛という適応で薬剤を使えるようにしてほしいものです。

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Thu, 19 Apr 2012 0:18:12 +0900

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古くて新しい概念「筋痛症」

junk_2004jp — Wed, 18 Apr 2012 12:29:13 +0900

http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=57305

http://www.nhk.or.jp/kenko/kenkotoday/archives/2010/09/0908.html

私は筋骨格系の痛みのほとんどは筋痛症だと考えています。

除外診断として

悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風などの炎症性疾患、神経損傷後の痛み（帯状疱疹後、幻肢痛）があります。

骨折、半月板、腱、靭帯などの損傷を伴う場合は、これらの治療と痛みそのものの治療は別問題として、それぞれに対して適切に行われるべき。

多くの場合は痛みの治療が優先されるべき。

急性痛と慢性痛があります。

慢性痛とは中枢性感作（中枢性痛覚過敏）をうけた状態。不安・抑うつと多いに関係あり。鶏と卵の関係。

急性痛、慢性痛は混在することもあります。

効く薬剤がちがいます。

急性痛は比較的簡単に治癒します。

慢性痛は個人差があり、手ごわいことが多い。

次のようないろんな病名が使われているが、「筋痛症」だと思っている。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、椎間孔狭窄症、変形性脊椎症、神経根症、椎間板症、坐骨神経痛、腰椎すべり症、腰椎分離症、変形性関節症、半月板障害、タナ障害、頚肩腕症候群、胸郭出口症候群、顎関節症、緊張型頭痛、テニス肘、肩関節周囲炎、アキレス腱周囲炎、腱鞘炎、むちうち症、手根管症候群、シンスプリント....

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Wed, 18 Apr 2012 12:29:13 +0900

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猫も杓子も「脊柱管狭窄症」

junk_2004jp — Tue, 17 Apr 2012 12:40:54 +0900

当院には全国から「脊柱管狭窄症」と診断された方が来院する。

だいたい決まりの言葉は

「先生は手術を勧めるが、手術をして全くだめだった人を知っているので手術はしたくない。」

皆さん同じことをいう。

お尻や下肢の筋肉の凝りなのだ。

トリガーポイントブロックをすると、その場で腰が伸びて感激する人もいる。

数日間の治療でずいぶんよくなる人もいる。

お尻や下肢の凝りをすみやかに取ってやることなんだ。

高齢化社会でこのような医療はとても重要だが、現代医学の方向違いを厚労省はもっと真剣に考えないと大変なことななりますよ。

脊柱管が狭いという事実とお尻や下肢の凝りとは因果関係はありません。

だから脊柱管を広げたところで凝りが治るわけではありませんね。

脊柱管が狭窄していても麻痺が生じる可能性は極めて低い。

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Tue, 17 Apr 2012 12:40:54 +0900

もうすぐ終了！今すぐＧＯ！ＧＯ！ＧＯ！

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ヘルニア術後

junk_2004jp — Mon, 9 Apr 2012 20:37:36 +0900

３月Ｘ日から１週間お世話になりましたＡです。

その節は本当にお世話になりまして、ありがとうございました。

うかがったときは背筋も伸ばせず、杖があっても歩くことすらままなりませんでしたが、帰りは杖なしでも痛みなくまっすぐあるくことができ、羽田に向かえに来てくれた義姉が、涙を流しておりました。

通院の際、先生と看護師の皆様のやさしさが身に染みて、感謝してもしきれない気持ちでおります。

２月からほぼ歩いておらず、筋力低下が激しいので、これからは体力をつけていくべく頑張ってまいります。

Ａさんは昨年秋より、腰～下肢痛出現。

硬膜外ブロック、神経根ブロックなどをしてみたが改善せず、１カ月前に椎間板ヘルニアの手術をしました。

しかし改善せず、当院を受診されました。

トリガーポイントブロックなどをしましたが、痛みの改善がみられませんでしたので、本を読んでいただくことにしました。

「トリガーポイントブロックで腰痛は治る！」

「腰痛は脳の勘違いだった」

「ヒーリング・バックペイン」

「椅子が怖い」

これで、１Ｗでとても改善されました。今はもう杖なしで歩行が可能です。

痛みのメカニズムを知って、ストレスが筋肉のスパズムに大きく関係していることを理解していただきました。

薬はリリカ、トレドミン、ランドセンを使いました。

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Mon, 9 Apr 2012 20:37:36 +0900

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理学療法士から電話

junk_2004jp — Sat, 31 Mar 2012 0:12:51 +0900

昨日、ある理学療法士から電話があった。

この方は、足腰が痛くて「脊柱管狭窄症」という診断で手術をしたということだ。

しかし、よくなるどころかかえって悪化。

私の著書「トリガーポイントブロックで腰痛は治る！」を読んで、納得。

それで電話をしてきたという。

ＭＰＳ研究会に入会して勉強するようにお伝えした。

http://www.jmps.jp/

早期治療が重要

junk_2004jp — Sun, 25 Mar 2012 9:08:28 +0900

掲示板より（仙台の患者さん）

納得！意識と関係なく筋肉が反応、だからす早く処置を。

怪我から３年、加茂先生に駆け込んで２年。完全に慢性化した状態でしたが、自らの痛みの感覚に素直に従い、数ヶ月まで、１ヶ月に1回から最近まで２ヶ月に１回と今回は、最長４ヶ月で治療とその効果は、確実に表れています。

やはり、慢性化したMPSには、眠りの深さや質が重要かもしれません。勝手に筋肉が緊張することで筋肉全体のバランスも崩れ、回復の感覚がわからなくなりがちですが、これまでの経験から、１年で慢性化した痛みは、やはり時間がかかります。最近は、完璧ではありませんが、かなり回復したと実感しています。むしろ、完治を意識するより、付き合っていけるとわかったことのほうが重要化も知れません。

これまで、痛さと戦いながら損保との交渉や労使の調停と身辺を整理、家内のがんの発症治療や東日本大震災での混乱を乗り越えてきました。そして、ようやく永い痛みから解放され、動き出す決心も付きました。５７歳再スタートです。

加茂先生の初めての治療とその効果は、生涯忘れられないでしょう。ありがとうございました。

思えば、初期治療が重要で、どこの病院で初期診断されるかで、補償などの経過に大きく変わります。

救急車で搬送され、患者が選べる立場ではなくとも、損保は、最初の診断名を優先するようです。それを変えるには、交渉時に交通事故専門でMPSを理解している弁護士さんでなければ、難しいです。

地元の県の相談窓口に行きましたが、損保と医師の診断書で泣き寝入りしているケースがほとんどのようです。これが、職場復帰も含めすべてに影響しますから、個人での戦いは大変です。

経験では、仕事での運転で正面からの衝突され、衝撃で、運転席のシートベルトで腰と右上半身が強く固定され、左側にねじれた状態になりましたが、診断は、頚椎捻挫だけ。

労災等の公的診断はそれしかありません。外傷がなくても息苦しい重い痛みが出ますが、後遺症が認められないのが現状です。

ですから、証拠として、先生がお勧めする首から背中の写真が有効です。痛みのあるところが、赤くはれている様すがわかります。ここ半年間は、痛みの緩和とともにむくんでいた状態がひいていることに気づきました。ですから、頚椎捻挫でもすぐ、加茂先生と相談することをお勧めします。何よりも痛みについて早く知ることです。患者にとっては、後遺障害の認定より、早く完治できることが優先です。MPSは、仕事ができないほどつらいですが、生活を補填できるような後遺障害にはなりません。

認定されるには、裁判等では、事例が判断根拠ですから一般化するには、時間がかかると思います。そして、地元整形外科医の系列大学もあるようで、病院を変えても意味がありません。治さない治療に時間をかけた医師だけが儲かる仕組みです。ですから、患者が多いだからとか、評判が良いから治せる病院と這いえません。せいぜい、意味のわからないブロック注射で結果が悪くても一定期間で症状固定を勧められるだけです。

がん治療でもいろいろあり、勉強させていただきましたが、病んでいるのは、患者だけではなく、日本の医療制度や機関であり、労災や損保会社かもしれません。原発事故がその例で、このままでは、被害者の負担と支えている国民全体の負担が増えるばかりです。考え方を変えるときがもうすぐ必ず来ます。私の場合は、１年間の治療で損保会社が相当無駄な金を医師に支払っています。そして、被害者でありながら職場も失うことになります。簡単に言えば、仮病扱いです。

その意味では、これから、がんなどの大きな外科手術後などでも、健康保険も損保会社も痛みを知っている初期治療で効果をあげている加茂先生の存在が大きいと思います。

筋骨格系の痛みに関して、現代医学は失敗した。

この問題を解決するには相当の日数が必要。つまり、医師の世代交代が必要。

軟骨が減っているから痛い。

神経が圧迫されているから痛い。

半月板や椎間板や腱板が損傷しているから痛い。

変形しているから痛い。

筋肉痛は放っておいても治る。

このような根拠のないことが言われ続けている。

学問そのものが失敗したのだ。

それで辛い思いをしている患者さんはとても多い。

マイオセラピー治療家からの質問

junk_2004jp — Sun, 18 Mar 2012 10:30:07 +0900

加茂整形外科御中。

先日、失礼ながら、ネット掲示板に書き込みをさせて頂きましたが、管理者様より、削除？されておりました。再度、私見を述べさせて頂きたく御容赦下さい。

神経は圧迫しても痛みなどの症状を発現するとは限りません。

この点については加茂先生の言われるとおりです。つまり，神経の線維（軸索）の途中にはその神経が興奮するための受容器がありません。

通常、神経線維の最終端（突起＝受容器；神経の細胞膜が刺激を受けて，その刺激を細胞内の活動（興奮）に変換している装置）でのみ神経の活動（興奮）が始動して，その信号がその神経全体に伝わります。

それが知覚神経であれば、ある種の感覚を起こします。

それが運動神経であれば、筋運動を起こします。　　　　　

それが自律神経であれば，内臓感覚を起こしたり，胃や腸などの内臓平滑筋を動かします。　　　　

このように神経はその末端でのみ刺激を受け付ける装置ですから、その途中、つまり、椎間孔での神経根のような部位では圧迫を受けても痛みなどの神経症状は発生しません。　

しかし，その神経への圧迫が持続して，そこに炎症が起こったり，酸欠状態が長期間にわたりますと、神経根内の神経が免疫細胞が放出する化学物質であるサイトカインや酸欠によって発生した活性酸素により神経が傷害されることがわかっています。

人体が発する痛みには今だ、仮説も多く筋筋膜性疼痛症候群の決定的な要因は、不明ですが、しかしその臨床像を見てみますと、痛みやシビレなどの知覚異常、筋力低下や自律神経症状を呈することが多く、神経根症状と解することが最も無理のない考え方だと思っています。　　

また、そのような患者さんの脊柱に付着する硬くなった筋を緩めることで、ほとんどの症状が改善していくことを観察しますと、やはり神経根障害であるように思っています。

立証に至りませんが…ネット掲示板にでもご意見頂戴できましたら幸にございます。

マイオセラピー治療家。

掲示板では３月１１日の前橋様の投稿ではないかと思います。削除されていませんが・・・。

加茂Dｒ様

先日、筋筋膜性疼痛についてご意見させて頂きました者ですが、先生のご見解に疑問を感じております。まずは、ご了解の程、宜しくおねがいいたします。

慢性痛の原因の主なものは、痛みの領域に存在する神経の血液循環不全（酸欠）であり、神経異常によるもので、神経因性疼痛です。

TPB、等、や、マッサージ、各種モビライゼーション等により、症状が軽減する場合は、浅層の筋に影響を及ぼしている場合のみ、一次的な対象療法での効果しか期待できない　と思います。

多くの慢性痛の場合は深層筋に過緊張を生じさせており、その筋を所轄する神経自体の健全化を図る必要があります。

筋自体の損傷が要因ではありません。

私も、以前は筋障害説に同意しておりましたが、椎間孔の拡大を図るべく脊柱の多裂筋を緩め、十分な神経性炎症様反応を試みた所、完治した症例をみております。

「多裂筋を弛めると椎間孔が拡大して神経根の圧迫が除去されて完治した。だから神経根の圧迫が痛みの要因だった。」

この主張はいかがなものかと思います。

そのようなことで神経の圧迫が除去されるとは到底思えません。

単に多裂筋のＭＰＳが解消されたと思うのが妥当です。

神経根の圧迫によって、神経根が炎症を起こしたり、血液の供給が不足したりするために神経根性疼痛が生じるという考え方には無理があります。

それでは、触覚神経はどうなるのでしょうか？

運動神経はどうなるのでしょうか？

神経根炎が起きているのならステロイドの硬膜外注入は効果があると思いますが、そのような報告はありません。

画像診断は無意味だという報告はたくさんあります。

わかさ別冊

手術しても治らなかった脊柱管狭窄症が膝抱え運動で治った。

手術が必要だといわれていた脊柱管狭窄症が膝抱え運動やワニ動作で治った。

などがでています。

その根拠として、膝抱えやワニ動作脊柱管が広がるからだとなっています。

私はそうは思いません。

そもそも脊柱管狭窄が痛みの原因ではなかったということです。

膝抱え運動やワニ動作は殿筋のストレッチや弛める運動です。これでよくなったのはまぎれもなく、臀筋のＭＰＳだったということです。

そもそも脊柱管狭窄によって痛みやしびれが生じるという理論そのものが受け入れられるものではありません。

MPSの概念の普及は急務

junk_2004jp — Sat, 17 Mar 2012 7:27:28 +0900

医師にＭＰＳの概念がないためにどれだけ多くの人が痛みに苦しんでいることだろうか。

脊柱管狭窄症ノイローゼの人が多い。

足腰が痛いとなればすぐにＭＲＩ・・・

「脊柱管が狭い、そのために神経が圧迫を受けていて痛いのだ。将来、麻痺になるかもしれない。」

このような説明はまちがっているのだが、患者さんにはそれがわからない。

また、なにもなければ診断がつかない。

自慢話になるが・・・私なら、レントゲン１枚撮ることなく診断が可能な症例

５０歳女性、２年前より、車に座ると左臀部痛

左股関節部痛。

左下肢が挙がらない。よく転ぶ。

寝る態勢がつらい。

市民病院整形外科、大学病院整形外科、大学病院神経内科、脊椎専門病院

これだけ受診して未だに診断がつかない。

メチコバールを飲んでいる。

腸腰筋のＭＰＳだ。

仕事の態勢を聞くと、肩膝を立てた座り方を長年続けていたらしい。

医師のＭＰＳの概念があればすぐに分かる症例だ。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

先日、スキーをしていて腰がギクッとなり動けなくなる。

ＭＲＩの結果、椎間板ヘルニアの診断。

そのときにヘルニアになったのかもしれないが、以前からあったのかもしれない。

どちらでもいい。

臀筋に強い圧痛があった。

臀筋のＭＰＳだ。

ヘルニアがあるということが分かったところで治療の役にはたたない。

適切な治療で早く痛みを止めないとこの方の人生に多大な悪影響が及ぶ可能性がある。

ヘルニアが治療の標的ではない。

傷めた筋肉が治療の対象となる。

しかし、これが理解できる医師は極めて少ないと言わざるを得ない。

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Sat, 17 Mar 2012 7:27:28 +0900

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わかさ４月号臨時増刊

junk_2004jp — Tue, 13 Mar 2012 21:57:20 +0900

脊柱管狭窄症に勝つ！

トリガーポイントブロックの私の記事が載っています。

脊柱管狭窄症といわれている症状は実は脊柱管狭窄が原因ではなくて、筋肉に原因があると思っています。

そこが他の医師と違うところです。

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Tue, 13 Mar 2012 21:57:20 +0900

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画像診断の意味するもの

junk_2004jp — Sat, 10 Mar 2012 6:06:27 +0900

ルーチンの画像検査に対する厳しい批判

昨日のブログをよく読んでいただきたい。

米国の内科学会が、脊椎外科医に突きつけているのだ。

「あんたらに任せておいたらろくなことにならない。」

画像診断（ヘルニア、脊柱管狭窄、椎間板変性、すべり、分離症）が無意味だといっている。

無意味どころか悪影響を及ぼすといっている。

私が常々いっているように、画像診断の意味は、悪性腫瘍、感染症、リウマチ（強直性脊椎炎、脊椎関節炎）、骨折の除外診断なのだ。

ほとんどの頚痛、腰痛、四肢の痛みしびれはこのような疾患ではない。筋性痛だ。

「神経が圧迫されているので痛い」なんてド素人のようなことをいうものではない。

痛み・しびれと麻痺の違いぐらい理解しなさい。

痛みのメカニズムを勉強して、はやく痛みをとることです。

慢性痛になった患者には付き添ってあげて、ケアをしなさい。

ルーチンの画像検査に対する厳しい批判

junk_2004jp — Fri, 9 Mar 2012 16:17:50 +0900

Major Assault On Routine Imaging

THE BACK LETTER第67号

過剰な脊椎画像検査に対する批判が、おそらくこれまでで最も強まっている中で、米国内科学会(American College of Physicians:ACP)は、新しい方針の声明と解説を発表した。ACＰは、ルーチンの脊椎画像検査はまったく価値のないもので、現代の脊椎医療から排除されるべきだと主張している。

米国の大規模な学会であるAＣＰは、医療提供者に対し、ルーチンの画像検査には医学的利点がないのみならず、これが脊椎医療のコストとアウトカムに長期的な悪影響を及ぼすことについても考慮するよう求めている。

Roger Chou博士らの新規臨床ガイドライン(Chou et al.,2011を参照) によれば、「米国内科学会は、腰痛患者のx線写真あるいは最新の画像法を用いたルーチンの画像検査が、臨床的に意味のある患者のアウトカムの改善に結び付かないという強力なエビデンスを得ている。不必要な画像検査によって、患者は本来避けられたはずの害を受け、更なる不必要な治療を受けることになり、結果的に余計な費用がかかることになる」。

脊椎分野における大きな問題の多くは過剰な画像検査からくるものである。普通の腰痛患者が、無症候性の脊椎の異常を必要もないのに指摘されたことによって、必要のない医師への紹介、保存療法、疼痛治療、および手術といった時間と費用のかかる一連の過程へとつながることが多い。脊椎研究の先駆者、故Alf L.Nachemson博士がかつて述べたように「脊権医療における最大の問題は、医師が全体としての人間ではなくX線所見やMRI所見を治そうすることである」。

ACP臨床ガイドライン委員会のＣhou博士らは「診断検査の非効率性という問題を解決すれば、患者に及ぼす潜在的な害が最小限に抑えられ、直接的および派生的にかかるコストが減ることにより、医療資源の有用化に大きな効果が出る可能性がある」としている。

価値の向上

この画像検査のガイドラインとそれに付随する解説は、へルスケアの価値の向上(すなわち実質的に医学的利点がある診療法の特定に留まらず、社会的に許容できる費用でそうした診療を実施できる方法の同定)を目指すACＰの新しい一連の施策の第一弾となった(0wenseta1.,2011を参照)。

コスト高購の時代において、今後、医療費の価値はより大きくなっていく。医療費は米国経済の健全性をむしばみ続けており、2009年には国内総生産の17.3%程度を消費している。2020年までに米国の年間経済生産高の20%以上を食い潰すと予測される。もし、米国が企業であったら、このままの状態を維持できないであろう。

ACPが腰痛に注目して高価値の医療方針の導入を選択したことは意味深い。価値向上の対象となる魅力的な標的は医療全体に多数存在する。しかし、腰痛分野には価値の疑わしい支出と診療がはびこっている。

核心を突いている

ACPの新しい方針は、著名な研究者らから強い支持を得た。

University of WashingtonのComparative Effectiveness,Cost and Outcomes Research Centerの所長である放射線科医のJeffrey G. Jarvik博士は「この新しい勧告は適切であり、科学的エビデンスに合致する」としている。

Jarvik博士は、最近の電子メールで次のように述べている。「Ｃhou博士らは核心を突いていると思う。最新の画像法は適切に使用すれば診断のための重要な情報を提供してくれるが、広範囲に見境なく検査を行っても役に立たないだけでなく、患者に害を及ぼし費用がかさむ恐れもある」。

ACPの新しい方針の声明では、医師は画像検査の実施を決定する際にその検査の価値の有無を検討するよう勧告しているが、医療提供者が複雑な費用と効果の方程式を個々の患者別に細かく計算する必要はない。既存のエビデンスに基づくガイドラインに、画像検査に関するエビデンスが使いやすくまとめられている (表Iを参照)。

Jarvik博士によると「Chou博士らの勧告は、基本的に既存のエビデンスに基づくガイドラインに従ったものであり、画像検査の実施は神経脱落症状がある患者または重常な基礎疾患が疑われる患者にとどめるべ
きだとしている」。

価値に注目することは驚きか?

Jarvik博士は、勧告が医学的観点だけでなく経済的観点からも検討されたものであることは驚きではないとしている。「法外な金額になりうる社会的コストを無視して医学的利点にのみ注目する余裕はもはや我々にない。しかし、腰痛患者の画像検査の場合には、単純にアウトカムに基づいて説得力のある主張をすることができると考える」。

言い換えると、これはどちらの観点から見ても好都合な状況である。ルーチンの脊椎画像検査を排除してコストを削減しても、医学的利点は減少しない。むしろ、利点が增すのである。

変化のための処方箋とは？

もし、医師がこの新規勧全面的に採用するなら、さまざまな専門診科において臨床診療を大きく変化させる必要が生じるであろう。過剰な脊椎画像検査は現在も日常的に行われている。

しかし、Jarvik博士は、強力な科学的エビデンスに裏付けられた変化を医師は恐れるべきではないと述べている。

「これらの画像検査に関する勧告を受け入れれば、臨床診療を変化させる必要が生じる。しかし、臨床診療は常に変化し続けるものである」とJarvik博士は指摘する。そして「医療は動的な分野であり、変化についていけない医師はすぐに時代遅れになる。しかし、変化はしばしば医療活動に価値をもたらさない力、すなわち経済的な圧力、市場からの圧力、不確かな経験などによって引き起こされる。ＡＣＰが提唱する変化は、少なくともエビデンスに基づいたものであり、患者のアウトカムを改善し費用を削減するはずである」と付け加えた。

Jarvik博士が述べているように、過剰な画像検査は科学的エビデンス以外のさまざまな種類の圧力によって促進されている。主要な促進因子は、腰痛に対する従来の医師の姿勢;画像検査を実施する財政上の誘因(特に画像検査装置を所有する医師の場合);防衛医療(defensive medicine);そして非常に重要なことに、患者の要求などである。

腰痛の原因について、妥当性が証明されていない複数の説、すなわち、腰痛の原因は椎間板、椎間関節、仙腸関節、あるいはその他の特定の脊椎構造にあるという説も、過剰な画像検査の実施に一役買っている。これらの推定される疼痛発生原因を治療するには、画像検査によって解剖学的対象部位を明らかにすることが必要である。

画像検査が減れば本当にコストは削減されるか?

脊椎画像検査の実施率が低下すれば専門医への照会が減り、専門医による診断および治療の費用も減少することは直観的に理解できるが、こうした問題は今後注意深く検討していくことが重要である。

Jarvik博士は「不適切な画像検査の制限は腰痛の侵襲的治療を減らすための万能の方策にはなりそうにないが、プラスの効果はあるはずである」と述べている。「Ｃhou 博士らが指摘しているように、画像検査と治療の間に認められる強い関連、おそらくは因果関係は真実であることを示す合理的エビデンスがある。患者と医師がひとたび画像所見を知れば、それを無視するのは難しくなる」。

参考文献:

Chou R et at.,Diagnostic imaging for low back pain:Advice for highvalue health care from the American College of Physicians,Annals of internal Medicine,2011;154:181-9.

Owens DK et al.,High-value,costconscious health care: Concepts for clinicians to
evaluate the benefits,harms,and costs of medical interventions,Annals of Internat
Medicine,2011;154:l74-80.

TheBackLetler26(4):37,42-43,2011

「脊椎分野における大きな問題の多くは、過剰な画像検査からくるものである」

「変化についていけない医師はすぐ'に時代遅れになる」

脊柱管狭窄症、ヘルニアの痛みは筋性痛だ！

junk_2004jp — Mon, 5 Mar 2012 16:43:18 +0900

私は、現在７０歳代のＡで、Ｂ市に住んでいます。

７，８年前から坐骨神経痛と診断され、MRIを撮ったりして整形外科で治療して貰っていたのですが、昨年10月頃から症状が悪くなり、手術をする様、大きな病院に11月頃から紹介されて、色々、チェックをうけていました。

MRIの結果、椎間板ヘルニア、分離症、脊柱管狭窄症と診断され、血糖値を下げ手術をすることになりました。

正月に金沢にいる息子が、友達が手術しないで治った話を聞き貴病院のことを知りました。

その時たまたま、｛わかさ｝12月号を持っていたので同じ治療をされるＣを見つけ、痛点注射をして貰うと、正月歩けなかったほどの痛みがとれました。

そこで手術を延期すると申し入れ、痛点注射に1回／週位通っています。でもまだ右足の坐骨神経から親指の先まで、ゴルフから帰ると２，３日痛みます。

そこで、一度小松まで行って診察をお願いしたいのですが、日帰りが良いのか、しばらく滞在したのが良いのかご指導願いたいと思いメールをしています。長々と申し訳ありません。よろしくご指導お願いいたします。

Ａさんがこられました。小臀筋や外側広筋、ヒラメ筋などに注射をしました。すぐに痛みは取れました。

痛みの本態は筋性痛だと思われます。

ＭＲＩの所見、椎間板ヘルニア、分離症、脊柱管狭窄症に惑わされてはいけません。

筋肉そのものが不調なのです。

筋骨格系の痛み・しびれ

junk_2004jp — Sun, 4 Mar 2012 11:14:45 +0900

筋骨格系の痛みはほとんどが筋性痛だ。

鑑別するものとして、悪性腫瘍、感染症、リウマチ及びその周辺の炎症性疾患（脊椎関節炎、痛風など）、ＣＲＰＳタイプ２（神経損傷に伴う痛み）

原因は外力による筋の微小損傷だ。この場合、骨折、半月板損傷、椎間板損傷（ヘルニア）、靭帯損傷。腱損傷が伴うことがあるが、構造の治療と痛みの治療は別問題として、それぞれに対して適切に行われるべきだ。

損傷が治ると痛みも治るというものではない。痛みが治ると損傷も治るというものでもない。多くの場合、痛みの治療を優先させるべきだ。

外力は２種類ある。

一過性の大きな外力・・・・転倒、打撲、捻挫など

慢性的な外力・・・・・・・・・生来のアンバランス、仕事、運動、癖、

たとえば、５ｋｇ重の頭を支える頚の筋肉、腕をぶら下げている肩周辺の筋肉、立ち座りの膝の筋肉、腰の筋肉。

筋肉で生じた痛みの電気信号は、脳に達する。

脳・脊髄は痛みの信号が入力されると、反射的に防御しようと筋肉を収縮させる。

交感神経の緊張も始まる。

それがまた次の痛みを生じさせる。

このようにして、痛みの悪循環が繰り返されると中枢性感作（中枢性痛覚過敏）が生じる。これが慢性痛という新たな疾患だ。

慢性痛を防ぐには急性痛のときに痛みの悪循環を止めてやるべきだ。

坐骨神経痛、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性関節症、頸椎症、五十肩、テニス肘、頚肩腕症候群、打撲、捻挫、神経根症など整形外科の外来で診ている殆どの疾患は筋性痛なのだ。

筋肉の緊張、短縮が慢性化すると、骨棘形成、Ｏ脚変形、側彎、ヘルニアなどの骨格異常が出現する。

これらは、痛みの原因と誤解されているが、痛みの結果と見た方が理論的だ。

慢性的な痛みは脳に悪影響を与える。不眠、うつ、不安障害など。

また、不安障害やうつ状態の人は痛みを永続させる。

どちらが鶏でどちらが卵か分からないこともある。

現在の多くの病院で行われている診断はお粗末なものである。

画像ばかりを見て、触診をしないという患者さんが多い。

画像では診断できない。